ศาสตราจารย์ด้านจิตวิทยา เจมส์ รีสัน (Prof.James Reason) มหาวิทยาลัยแมนเชสเตอร์เคยเขียนเรื่องของอุบัติเหตุร้ายแรง เช่น การระเบิดของกระสวยอวกาศ, การระเบิดที่โรงงานเชอร์โนบิลไว้ในหนังสือชื่อ Human Error
โดยนำเสนอหลักในการสอบสวนอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น 4 ด้านคือ ด้านองค์กร, ด้านการกำกับควบคุม, ด้านเงื่อนไขก่อนเกิดเหตุการณ์
และด้านการกระทำเฉพาะอย่าง
โดยการเปรียบเทียบกับแผ่นเนยแข็งสวิสที่ซ้อนกันอยู่หลายแผ่น
เนยแข็งแต่ละแผ่นจะมีรูโหว่ที่ไม่ตรงกัน
ซึ่งเนยแข็งที่วางซ้อนกันอยู่นี้จะเหมือนกับระบบการทำงานของคน
ความเสี่ยงที่จะเกิดอุบัติเหตุจะลดลงถ้าช่องโหว่บนแผ่นเนยแข็งไม่ได้อยู่ตรงกัน
แต่ถ้ามาอยู่ตรงกันเมื่อไหร่ก็ครบเงื่อนไขที่จะเกิดอุบัติเหตุขึ้นมาได้
มาตรการป้องกันก็คือการสร้างแผ่นมาปิดช่องโหว่ของเนยแข็ง
สำหรับบ้านเราที่สำคัญกว่าหลักการนี้คือเมื่อสร้างแผ่นมาปิดช่องโหว่แล้วจะมีการปฏิบัติอย่างเคร่งครัดและต่อเนื่องหรือไม่
แค่ไหน ก็ต้องกลับมาที่คำว่า “วินัย” ครับ
